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送樣單位基本信息（必填）

送樣單位:

傳真:

聯(lián)系人姓名: 

郵箱:  

聯(lián)系電話(huà):

地址: 

化合物信息

化合物名稱(chēng)（代號(hào)）：

送樣重量:

化合物結(jié)構(gòu)式

(或主要官能團(tuán))

    樣品類(lèi)型：

是否手性樣品：  （ ）

化合物酸堿性:     是否中性（ ）       是否酸性（ ）     是否堿性（ ）     其他：

樣品化學(xué)純度（必填）：

檢測(cè)波長(zhǎng)uv（nm）（必填）:

異構(gòu)體類(lèi)型（必填）：

是否消旋體（ ） 是否非對(duì)映體（  ） 是否混合物（  ） 其他：

異構(gòu)體數(shù)目（手性必填）：

手性中心數(shù)目（手性必填）：

最終產(chǎn)物制備要求

（必填）:

化學(xué)純度（必填）:

原料拆分量（必填）：

期望制備周期:

光學(xué)純度要求(ee)（手性必填）:

化學(xué)毒性或注意事項(xiàng)：

可能殘存的有機(jī)溶劑：

溶解度（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)）

樣品穩(wěn)定性（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)）

甲醇：       （  ）

A. 好(>10mg/ml)

    B. 中(>1mg/ml)

    C. 差(<1mg/ml)

光：           （  ）

     A.穩(wěn)定

     B.不穩(wěn)定

     C.不清楚

乙醇：       （ ）

溫度（<50度）：（  ）

異丙醇：     （  ）

酸（如甲酸）：  （  ）

乙腈：       （  ）

堿（如二乙胺）： （  ）

正己烷：     （  ）

水：           （  ）

二氯甲烷：   （  ）

空氣:          （ ）

四氫呋喃：   （  ）

其它穩(wěn)定性：

其它溶劑：

乙酸乙酯：   （  ）

色譜條件（成功分離）

色譜條件（不能分離）

制備目標(biāo)及備注:     見(jiàn)附件，共    頁(yè)